Opgave formulier

Wat is je roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Man / Vrouw

Geboortedatum* (Let op: voor de Overwinning moet je op 23-7-2021 al 18 zijn!)

Ik geef me op voor kamp* Maak een keuze... Kamp 1: De Verkenning  (8-10)Kamp 2: De Ontdekking  (9-11)Kamp 3: Giethoorn 1  (11-12)Kamp 4: Uitdaging 2  (12-14)Kamp 5: Giethoorn 2  (13-14)Kamp 7: Giethoorn 3  (15-16)Kamp 8: Uitdaging 3  (15-17)Kamp 9: Zeilzwerf 2  (16-17)Kamp 11: Uitdaging 4  (18-21)

Als dat kamp vol is wil ik graag naar Geen kamp Kamp 1: De Verkenning  (8-10)Kamp 2: De Ontdekking  (9-11)Kamp 3: Giethoorn 1  (11-12)Kamp 4: Uitdaging 2  (12-14)Kamp 5: Giethoorn 2  (13-14)Kamp 7: Giethoorn 3  (15-16)Kamp 8: Uitdaging 3  (15-17)Kamp 9: Zeilzwerf 2  (16-17)Kamp 11: Uitdaging 4  (18-21)

En als dat kamp ook vol is wil ik graag naar Geen kamp Kamp 1: De Verkenning  (8-10)Kamp 2: De Ontdekking  (9-11)Kamp 3: Giethoorn 1  (11-12)Kamp 4: Uitdaging 2  (12-14)Kamp 5: Giethoorn 2  (13-14)Kamp 7: Giethoorn 3  (15-16)Kamp 8: Uitdaging 3  (15-17)Kamp 9: Zeilzwerf 2  (16-17)Kamp 11: Uitdaging 4  (18-21)

Adres* Huisnummer* Postcode* Plaats*

Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s)* Dit telefoonnummer kan door de leiding worden gebruikt in geval van nood tijdens kamp.

Telefoonnummer deelnemer

E-mailadressen E-mailadres ouder(s)/verzorger(s)*

E-mailadres deelnemer*

Op welk email adres wil je de bevestiging van inschrijving ontvangen? De betalingsgegevens worden altijd per email naar de ouders gestuurd.*

E-mailadres ouders E-mailadres deelnemer

Kies naar welke school je op dit moment gaat* Kies... Basisschool VMBO HAVO VWO MBO HBO Universiteit Anders namelijk:

Groep of schooljaar*

Woon je thuis?

Ja Nee

Zo ja, met wie?

Kun je zwemmen?*

Ja Nee

Kun je fietsen?*

Ja Nee

Kun je zeilen?*

Ja Nee

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?

Vul hier niks in als je geen medicijnen gebruikt.

Gegevens van je huisarts*

Volg je een speciaal dieet?

Ben je vegetariër?

Ja Nee

Bijzonderheden

Ben jij of zijn je ouders aangesloten bij een kerk?* Kies... Doopsgezind Hervormd Islam Niet religieus Rooms-katholiek Protestant Anders namelijk:

Mijn gift aan het vrijplaatsenfonds is

Wil je de AKC-folder in je brievenbus ontvangen?

Ja Nee

Wil je de digitale nieuwsbrief in je mailbox ontvangen?

Ja Nee

Wil je informatie ontvangen over andere Doopsgezinde activiteiten voor jongeren en mogen we hiervoor jouw gegevens aan derden verstrekken?

Ja Nee

Wil je je gegevens delen via de deelnemerslijst en mogen er foto's gedeeld worden met mededeelnemers?

Ja Nee

Ik ga akkoord met de gewijzigde algemene voorwaarden van de AKC.